Envoyer une prescription

Vous sortez de chez votre médecin et vous devez prendre un rendez-vous pour un examen radiologique, d’imagerie ou d’intervention? Faites-nous parvenir votre prescription en ligne!

Nous assurerons un suivi efficace pour vous proposer un rendez-vous dans les meilleurs délais possibles!

Nom

Prénom

Courriel

Date de naissance

No. assurance-maladie

Date d'expiration de la carte

No. téléphone principal

No. téléphone au travail

Extension téléphonique

Autre téléphone

Note: Vous devrez avoir en main l’originale de votre prescription lorsque vous vous présenterez à votre rendez-vous. Si vous avez plus d’une prescription à nous acheminer, svp nous joindre un seul fichier contenant toutes ces prescriptions.

Informations supplémentaires

Je consens à l'utilisation de mes renseignements personnels comme il est précisé dans la politique de confidentialité.